○福島県国民健康保険団体連合会診療報酬審査支払規則
(昭和38年4月1日施行)
改正
昭和39年4月1日
昭和40年4月1日
昭和41年4月1日
昭和42年4月1日
昭和43年4月1日
昭和45年4月1日
昭和46年4月1日
昭和47年4月1日
昭和48年4月1日
昭和49年4月1日
昭和49年5月7日
昭和50年4月1日
昭和51年4月1日
昭和52年4月1日
昭和53年4月1日
昭和56年4月1日
昭和57年4月1日
昭和58年4月1日
昭和58年8月1日
昭和59年4月1日
昭和60年1月1日
昭和60年4月1日
昭和61年4月1日
昭和63年4月1日
平成元年4月1日
平成2年4月1日
平成3年4月1日
平成4年4月1日
平成4年10月1日
平成5年4月1日
平成5年7月1日
平成6年4月1日
平成6年12月22日
平成7年2月10日
平成8年7月10日
平成12年2月10日
平成13年4月1日
平成14年4月1日
平成16年4月1日
平成17年4月1日
平成18年4月1日
平成19年7月11日
平成20年4月1日
平成24年4月1日
平成25年1月18日
平成26年4月1日
平成28年3月25日
平成29年4月1日
平成30年4月1日
平成31年4月1日
令和2年4月1日
令和3年4月1日
令和3年7月16日
令和6年4月1日
令和7年7月11日
第1章　総則
(趣旨)
第1条　福島県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う国民健康保険の療養の給付(入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費及び高額療養費の支給を含む。以下「療養の給付」という。)に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬(調剤報酬及び訪問看護療養費を含む。以下同じ。)の支払に関する業務(国民健康保険診療報酬審査委員会に属するものを除く。)並びにレセプト電算処理システムの経費に係る手数料については、法令及び規約に定めるもののほか、この規則に定めるところによる。
(委託)
第2条　連合会に国民健康保険の療養の給付に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬の支払に関する事務を委託する保険者は、委託書を提出するものとする。
(迅速・適正かつ公平な処理)
第3条　連合会は、国民健康保険の療養の給付に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬の支払に関する事務の委託を受けたときはこれを迅速、適正かつ公平に行うものとする。
第2章　療養の給付に関する費用の請求の受理及び事務処理
(受付)
第4条　保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)から国民健康保険の療養の給付に関する費用の請求(以下「診療報酬の請求」という。)につき、電子情報処理組織を使用した請求(電子情報処理組織(連合会の使用に係る電子計算機(入出力装置を含む。以下同じ。)と、指定保険医療機関等の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。以下同じ。)を使用して、なされた請求をいう。以下同じ。)がなされたときは、連合会の使用に係る電子計算機に備えられたファイルへの記録がされたときに受付日を記録する。
(保険医療機関等の確認)
第5条　診療報酬の請求は、あらかじめ届出のあった保険医療機関等が提出したものであることを確認する。
(請求の点検)
第6条　保険医療機関等の確認を終え、診療報酬の請求を受理したときは、これを点検し、記載洩れその他の不備を発見したときは、必要に応じてその旨の附せんを附し、当該保険医療機関等に返れいする。
(請求の返れい)
第7条　保険医療機関等に診療報酬の請求を返れいする場合は、確実な方法で速やかに送付するものとする。
(審査委員会への提出)
第8条　診療報酬の請求の点検が終わったときは、当該診療報酬の請求(第10条の2の規定により国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)に送付されるものを除く。)を国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)に提出する。
(審査委員会の審査後の処理)
第9条　審査委員会の審査が終わった診療報酬の請求は、その審査決定に基づいて計数を整理し、決定点数を記録するとともに、診療報酬の請求(第10条の2の規定により中央会に送付する診療報酬の請求に係るものを除く。)に審査済の記録を行うものとする。
2　第7条の規定は、審査委員会が照会、返れい等の指示をした明細書に係る診療報酬の請求の処理について準用する。
(請求の送付)
第10条　審査を終了した診療報酬の請求は、保険医療機関等別の国民健康保険診療報酬等請求内訳書(以下「内訳書」という。)を添付して翌月の原則として7日までに保険者に送付する。
第2章の2　中央会への送付
(中央会への送付)
第10条の2　国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第45条第6項に規定する厚生労働大臣が定める診療報酬請求書に係る診療報酬明細書(光ディスク等を用いた請求にあっては、診療報酬請求書及び診療報酬明細書に代えて請求されたものをいう。以下、本条及び次条において同じ。)は、所要事項を記載した送付書とともに、中央会に送付するものとする。
2　前項の規定により送付する診療報酬明細書には、国民健康保険診療報酬特別審査委員会(以下「特別審査委員会」という。)の審査の便宜に資するため、当該診療報酬明細書に記載された診療内容に関する資料を添付しなければならない。
(中央会からの返付後の処理)
第10条の3　前条の規定により中央会に送付した診療報酬明細書が特別審査委員会の審査を経て返付されたときは、当該診療報酬明細書に係る総括票に所要事項を記入するものとする。
2　第7条の規定は、特別審査委員会が照会、返れい等の指示をした診療報酬明細書の処理について準用する。
第3章　過誤調整
(過誤調整)
第11条　保険者に対する請求確定額又は保険医療機関等に対する支払確定額を決定した後に、これらの計数に異動が生じたときは、過誤として処理する。
(保険者の確認及び過誤通知)
第11条の2　保険者は、連合会より請求書の送付を受けたときは、その内容を点検してこれを確認し、過誤があったときは、毎月23日までに、連合会に通知するものとする。
(請求関係の過誤)
第12条　保険者からの請求額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が請求額の過誤を発見したときは、翌月分以降の請求において調整するとともに、保険医療機関等に対する支払額に異動を生じたときは、次条の規定により処理する。
2　前項の処理をしたときは、過誤調整結果通知書を作成し、請求内訳書を通知する。
3　翌月分以降の請求において過誤調整することができない事由があるときは、保険者に対し、返還の手続きをとる。
(支払関係の過誤)
第12条の2　保険医療機関等からの支払額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が支払額の過誤を発見したときは、翌月分以降の支払において調整するとともに、保険者に対する請求額に異動を生じたときは、前条の規定により処理する。
2　前項の処理をしたときは、過誤再審査結果通知書を作成し、送付する。
3　翌月分以降の支払において過誤調整することができない事由があるときは、保険医療機関等に対し、戻入の手続きをとる。
第4章　支払及び請求
(支払算定額及び支払確定額の算出)
第13条　第9条第1項及び第10条の3第1項の処理が終わったときは、保険医療機関等別の支払算定額を算出する。
2　支払算出額を算出したときは、第12条の2の過誤額を加減し、さらに端数を整理し保険医療機関等別の支払確定額を算出する。
(請求算定額及び請求確定額の算出)
第13条の2　第9条第1項及び第10条の3第1項の処理が終わったときは、保険者別の請求算定額を算出する。
2　請求算出額を算出したときは、第12条の過誤額を加減し、さらに端数を整理し保険者別の請求確定額を算出する。
(検算及び突合)
第13条の3　前2条の算出にあたっては、その計算の過程において必要な検算及び突合を行うものとする。
(保険者に対する請求)
第14条　連合会は、原則として療養の給付に関する費用の請求に係る審査が終った日の属する月の翌月7日までに診療報酬払込み請求書を作成し、保険者にこれを送付し、診療報酬の払込みを請求する。
2　2月に行われた診療について保険医療機関等から診療報酬の請求がなされたときは、市町村（特別区を含む。）別に払込請求書を作成し、原則として3月20日から同月22日までに診療報酬（高額療養費を除く。）の払込みを請求する。
(保険者の払込み)
第15条　保険者は、連合会より診療報酬の払込みの請求を受けたときは、原則としてその請求を受けた月の18日（その日が休日に当るときは、その日より前の直近の平日とする。)(以下「保険者の払込期日」という。)までに、当該診療報酬を連合会に払込むものとする。
2　連合会は、保険者から保険医療機関等への支払期日の前日までに診療報酬の払込みがなされなかったときは、別に定める国民健康保険基金の運営に関する規則(昭和50年4月1日施行)の定めるところにより、その払込まれるべき診療報酬の額に相当する額を資金融資の扱いにするものとする。
(保険医療機関等に対する支払)
第16条　連合会は、保険医療機関等に対する支払額を決定したときは、電子情報処理組織等を使用する場合の届出を行った医療機関等については、原則としてその月の20日までに、それ以外の医療機関等については、その月の末日までにこれを支払う。ただし、納入告知書の発行によって診療報酬の受入れを行う保険医療機関等については、その納入告知書の送付を得て支払をする。
2　前項の診療報酬の支払は、連合会の指定銀行より、当該保険医療機関等が指定した金融機関に送金してこれを行う。
3　保険医療機関等は、診療報酬の振込みを受ける金融機関名、預金名義人及び印鑑をあらかじめ連合会に届け出るものとする。
(支払の通知)
第17条　連合会は、保険医療機関等に対して診療報酬を支払ったときこれを通知する。
第5章　財務
(審査支払手数料)
第18条　連合会は、療養の給付に関する費用の請求に係る審査及び診療報酬の支払の業務(以下「審査支払業務」という。)の執行に要する費用に充てるため、保険者から審査支払手数料(以下「手数料」という。)の支払を受ける。
2　手数料の額は、審査した診療報酬の請求1件につき63円とする。ただし、福島県内の保険者以外の場合の手数料の額は、当事者間の契約による単価とする。
3　連合会は、第14条に規定する診療報酬の払込みの請求にあわせて保険者に対して前項に規定する手数料の払込みを請求する。
4　保険者は、連合会から前項に規定する手数料の払込みの請求を受けたときは、指定の日までに連合会に当該手数料を払込むものとする。
(レセプト電算処理システム手数料)
第18条の2　連合会は、レセプト電算処理システムの経費に充てるため、保険者から診療報酬の請求1件につきレセプト電算処理システム手数料として68銭を徴収する。
(積立金)
第19条　連合会は、予算の定めるところにより、診療報酬審査支払業務の運営に充てるための資金を積立てすることができる。
(経理規則)
第20条　審査支払業務の財務については、この規則に定めるもののほか、診療報酬審査支払特別会計経理規則(昭和48年1月31日施行)の定めるところによる。
第6章　雑則
(読替規定)
第21条　連合会が後期高齢者医療広域連合から審査支払等業務の委託を受けて、後期高齢者医療の審査支払等を行うときは、この規則(第18条の2を除く。)中「国民健康保険の」とあるのは「後期高齢者医療の」と、「保険者」とあるのは「後期高齢者医療広域連合」と、「63円」とあるのは「62円」と読み替えるものとする。
第21条の2　連合会が健康保険の保険者から審査支払業務の委託を受けて、健康保険の審査支払事務を行うときは、この規則中「国民健康保険の」とあるのは「健康保険の」と、読み替えるものとする。
2　連合会が保険者及び後期高齢者医療広域連合から療養費等業務の委託を受けて、国民健康保険及び後期高齢者医療の審査支払等を行うときは、この規則(第18条の2を除く。)中「国民健康保険の」とあるのは「国民健康保険及び後期高齢者医療の」と、「保険者」とあるのは「保険者及び後期高齢者医療広域連合」と、「63円」とあるのは「48円」と読み替えるものとする。ただし、はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧療養費については審査委員会による審査の委託を受けたときは「63円」とあるのは「70円」と、審査の委託を受けないときは「63円」とあるのは「54円」と読み替えるものとする。
(委任)
第22条　この規則に定めるもののほか、審査支払業務に関して必要な事項は、会長が別に定める。
(全国決済制度に係る取扱い)
第23条　前各条に規定するもののほか、他県分に係る診療報酬の審査及び支払の事務の取扱いについては、中央会において定められる全国決済制度の事務の取扱い要領及び関係機関との間において結ばれる契約によって行うものとする。
2　前項による全国決済制度の事務の取扱いのうち、福島県内の国民健康保険被保険者が他県の保険医療機関等において診療を受けた場合の診療報酬の支払については、連合会が国民健康保険基金の資金をもって一時立替払する。
附　則
(施行期日)
1　この規則は、昭和38年4月1日より施行し、昭和38年4月分の診療報酬の審査及び支払より適用する。
(電子情報処理組織の使用による請求に係る経過措置)
2　療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令(昭和51年厚生省令第36号)附則第4条第1項の規定により、保険医療機関等から診療報酬の請求につき、書面による請求(療養の給付に関する費用について、保険医療機関にあっては診療報酬請求書に診療報酬明細書を、保険薬局にあっては調剤報酬請求書に調剤報酬明細書を、指定訪問看護事業者にあっては訪問看護療養費請求書に訪問看護療養費明細書を添えて、なされた請求をいう。以下同じ。)又は光ディスク等を用いた請求(療養の給付に関する費用について、厚生労働大臣の定める事項を電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合するフレキシブルディスク又は光ディスク(以下「光ディスク等」という。)によりなされた請求をいう。以下同じ。)がなされたときは、診療報酬総括票(調剤報酬請求総括表及び訪問看護療養費総括表を含む。以下「総括票」という。)に受付印を押すとともに、所要事項を記録する。
3　前項に規定する診療報酬の請求は、第5条の規定にかかわらず、保険医療機関名簿等により、氏名等を照合し、保険医療機関等が提出したものであることを確認する。
4　前項の規定による確認を終え、診療報酬の請求を受理したときは、第6条の規定にかかわらず、これを点検し、書面による請求にあっては各欄の記載洩れ、誤記その他の不備を、光ディスク等を用いた請求にあっては記録洩れその他の不備を発見したときは、必要に応じてその旨の附せんを附し、総括票に所要事項を記入した後、当該保険医療機関等に返れいする。
5　第2項の規定による診療報酬の請求については、第9条第1項の規定にかかわらず、審査委員会の審査が終った診療報酬の請求は、その審査決定に基づいて計数を整理し、書面による請求にあっては決定点数を記入し、光ディスク等を用いた請求にあっては決定点数を記録するとともに、診療報酬の請求(次条の規定により中央会に送付する診療報酬の請求に係るものを除く。)及び総括表に所要事項を記入し、審査済の印を押すものとする。
6　前3項に掲げるもののほか、第2項の診療報酬の請求に関しては、電子情報処理組織を用いた請求に準じて取り扱うものとする。